“VER PARA CREER” / LA PRESENCIA DE LA FAMILIA DURANTE LA REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR (UN ARTICULO QUE CAUSA GRAN POLÉMICA EN EUROPA)

ARTICULO DE LA HERMANDAD DE BOMBEROS TOMADO

DE LA REVISTA DE MEDICINA “THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE”

Un estudio realizado en Francia causa gran polémica en cuanto a las recomendaciones hacia los servicios médicos de emergencias en lo que se refiere a la presencia de familiares durante la realización de RCP. Algunos estudios pequeños que se hicieron con anterioridad no lo recomendaban, pero al analizar los mismos se encontraron algunas características que los hacían muy cuestionables como el haberlos realizado en salas de hospital. Este nuevo estudio fue llevado adelante en las casas de los pacientes por dos equipos: uno que daba la elección de presenciar el RCP a los familiares y otro que seguía los procedimientos estándar. Ademas luego hacia una observación de 90 días a los familiares, los equipos médicos de emergencia y posibles reclamos medico-legales. El temor a posibles demandas por parte de los familiares resulto ser la principal razón por la que los médicos no permitían a los familiares el presenciar el RCP, pero el análisis demostraría que esto en realidad no es asi y que al contrario al presenciar el RCP los familiares no realizaron demandas favoreciendo el no presentar síntomas de estrés post-traumatico.

Christian M. Pompei / Creador de La Hermandad de Bomberos

AXEL A. TOLSTANO

MÉDICO CIRUJANO Y ASESOR DE LA HERMANDAD DE BOMBEROS

*El sitio La Hermandad de Bomberos quiere agradecer por la información en referencia a este articulo a nuestro asesor tecnico el médico cirujano (Argentino) Axel Tolstano.

Presencia de la familia durante la reanimación cardiopulmonar

Articulo de la revista de medicina “The New England Journal of Medicine” -2013-

DISCUSIÓN

En este estudio multicéntrico, aleatorio, ofrece a los familiares de los pacientes sometidos a RCP la opción de ser testigo de los esfuerzos de reanimación lo que se asoció con una incidencia significativamente menor en los síntomas relacionados con el trastorno de estrés postraumático que estaban siendo seguidos también en la práctica estándar en cuanto a presencia de los familiares. Independientemente de si a los miembros de la familia se les ofreció esta elección, los resultados más favorables de las pruebas psicológicas se observaron cuando los miembros de la familia estaban presentes.

 

Rutinariamente el ofrecer a los miembros de la familia la oportunidad de permanecer con el paciente durante el RCP sigue siendo un tema controvertido. Los estudios observacionales y cualitativos han favorecido la presencia de la familia durante el RCP. En un estudio reciente que involucró a 65 miembros de las familias de los pacientes sometidos a reanimación cardiopulmonar , no hubo diferencias significativas en el trastorno de estrés postraumático en general o las puntuaciones de depresión entre las personas que fueron testigos del RCP y los que no lo hicieron. Sin embargo, este estudio fue pequeño y no tenían un diseño aleatorio, lo que limita las conclusiones que pueden extraerse de los resultados. Los mismos autores realizaron otro estudio pequeño, no aleatorizado y encontraron que asistir a un intento fallido de RCP en un ser querido se asoció con un aumento de los síntomas de estrés postraumatico.

Se encontró que la eficacia de la reanimación no se vio afectada por la presencia de un miembro de la familia, ni la duración del RCP, la selección de los medicamentos, o la tasa de supervivencia. Estos resultados contrastan con los resultados de dos grandes estudios que revelan las preocupaciones sobre la interferencia de la familia con lel RCP. 

Los niveles de estrés en el equipo de atención de la salud no se vieron afectados por la presencia de la familia durante la reanimación. Nuestros resultados están en contradicción con los de una evaluación similar que implica a miembros del personal de emergencia de las habitaciones en 1987. En este estudio, 30% de los 20 miembros del personal informaron que se habían visto obstaculizados en sus actividades, principalmente por la ansiedad acerca de ser observados o por la preocupación por un posible comportamiento emocional o perjudicial por parte de miembros de la familia.

Muchos miembros de equipos médicos son reacios a permitir la presencia de miembros de las familias durante la reanimación debido al miedo de los conflictos médico-legales. En una encuesta de 592 profesionales de la salud, el 24% de 432 encuestados dijo que no aprobaban la presencia de miembros de la familia por la preocupación de acciones médico-legales contra ellos  como explicación. No encontramos reclamaciones por daños provenientes de las familias en este estudio, ni ninguna acción judicial. Aunque el tamaño de nuestra muestra es pequeña y la cultura médico-legal puede ser diferente en Francia que en otros países, nuestros resultados deberían ayudar a aliviar las preocupaciones de acciones médico-legales por parte de los médicos.

Las limitaciones del estudio actual necesitan ser consideradas. En primer lugar, este estudio se llevó a cabo en Francia. Aunque este hecho puede impedir la generalización de los resultados a otros sistemas de emergencias médicas, muchos estudios que evalúan esta cuestión en otros lugares y que han reportado resultados concuerdan con los de nuestro estudio, y el apoyo a su generalización.

A pesar de los limitaciones, los análisis de sensibilidad confirmaron la robustez de nuestros resultados principales. Por lo tanto, los resultados de este ensayo clínico aleatorio reforzaron las actuales recomendaciones internacionales en materia de presencia de los familiares durante el RCP.

En conclusión, nuestros resultados muestran que la presencia de un miembro de la familia durante el RCP de un paciente adulto, realizado en el hogar, se asoció con resultados positivos en las evaluaciones psicológicas y no interferio con los esfuerzos médicos, o el aumento de la tensión en el equipo de atención medica, o dio lugar a conflictos médico-legales.

ANTECEDENTES

El efecto de la presencia de la familia durante la reanimación cardiopulmonar (RCP) con los propios miembros de la familia y el equipo médico sigue siendo controvertido.

Las cuentas por paro cardíaco en países industrializados dan 600.000 muertes al año. Miembros de la familia que están presentes en el momento de los intentos de resucitación están en alto riesgo de cargas emocionales y físicas.

Estar presente durante la reanimación cardiopulmonar (RCP) puede ayudar al miembro de la familia a entender que todo lo posible para que el paciente vuelva a la vida ha sido implementado. Además de calmar sospechas acerca de los esfuerzos de reanimación detrás de puertas cerradas y las expectativas poco realistas de estos esfuerzos, la presencia del miembro de la familia puede ofrecer la oportunidad de un último adiós y ayudar a esa persona comprender la realidad de la muerte, con la esperanza de que el proceso de luto no sea prolongado o complicado por el duelo patológico o el desorden de estres post- traumaico / post-traumatic stress disorder (PTSD) / Sin embargo, las ventajas y los inconvenientes de la presencia de la familia durante la reanimación se han sostenido desde que fue propuesto en 1987. De hecho, los beneficios potenciales debe sopesarse contra la posibilidad de estrés inducido en el cuidado de la salud provisto y un aumento de la carga emocional de los familiares, así como el riesgo de demandas legales.

La evaluación de los efectos psicológicos en las familias que observaron la reanimación hasta ahora ha venido sobre todo de simple retroalimentación (Feedback) o pequeños estudios observacionales.

El único estudio aleatorio, prospectivo de evaluación de la presencia de la familia durante la RCP hasta la fecha se dio por terminado después de la inscripción de sólo 25 pacientes. Los equipos clínicos se habían convencido tanto de los beneficios para los familiares que los investigadores temían que el proceso de aleatorización halla sido comprometido por el personal. Esta prematura interrupción dejó la cuestión sin resolver para muchos, esta intervención sigue siendo un tema de controversia. A pesar de estos debates sobre los beneficios y los perjuicios, las principales directrices internacionales para RCP deacuerdo a las pruebas disponibles apoyan a la familia durante la resucitación, y esta acción se considera razonable y útil en general.

Se diseñó un estudio multicéntrico, aleatorio, un ensayo controlado de la presencia de la familia durante la reanimación. El objetivo principal de este estudio fue determinar si el ofrecimiento y una relativa elección de observación del RCP podría reducir la probabilidad de los síntomas relacionados con trastorno de estrés postraumático. También se evaluó el efecto de la presencia de la familia en los esfuerzos médicos de reanimación, el buen estado del equipo de atención medica, y la aparición de reclamaciones médico-legales.

METODOS

Se incluyó a 570 familiares de pacientes que tuvieron paro cardiaco y recibieron RCP por 15 unidades de emergencia prehospitalarios de los servicios médicos. Las unidades fueron asignadas aleatoriamente para que cualquiera de las dos sistemáticamente ofrecieran  los miembros de la familia la oportunidad de observar el RCP (grupo de intervención) o de seguir la práctica habitual con respecto a la presencia de la familia (grupo control). Los puntos finales primarios fueron la proporción de los familiares con trastorno de estrés postraumático (PTSD)-los síntomas relacionados con el día 90. Los puntos finales secundarios incluyeron la presencia de síntomas de ansiedad y depresión, y el efecto de la presencia de la familia en los esfuerzos médicos de reanimación, el bienestar del equipo de atención medica, y la aparición de reclamaciones médico-legales.
 
 

Estudio de diseño, selección de participantes, y el Estudio de los procedimientos

Este estudio fue un estudio prospectivo, aleatorizado por grupos, un ensayo controlado. Quince unidades del servicio de emergencia médica prehospitalaria (Service d’Aide Medicale d’Urgence) en Francia participó en el estudio desde noviembre de 2009 hasta octubre de 2011. Estas unidades son las estaciones de base de las ambulancias equipadas con una o más unidades móviles de cuidados intensivos, que consiste en un conductor de ambulancia, una enfermera y un médico de urgencias como equipo mínimo. Los procedimientos de aleatorización simple se utilizan para asignar ocho de las unidades que participan en la intervención y siete para el control.

Se incluyó a los miembros adultos de la familia de los pacientes adultos con paro cardiaco que ocurrieron en el hogar. Se evaluó sólo un pariente de primer grado por paciente. El pariente fue elegido de acuerdo con la legislación sobre la hospitalización a petición de un tercero, en el siguiente orden de preferencia: cónyuge, padres, hijos, hermanos. Los criterios de exclusión fueron las barreras de comunicación con los casos relativos y paro cardíaco en el que no se intentó la reanimación.

Para las unidades de servicios de emergencia médicas asignadas a la intervención, un miembro del equipo médico sistemáticamente pidió a los miembros de la familia si desean estar presentes durante la resucitación.  Una guía de comunicación (véase el cuadro S1 en el suplemento anexo Link: anexo complementario , disponible con el texto completo de este artículo) que se desarrollo a partir de las guías publicadas estaba disponible para ayudar a introducir al pariente a la escena de la reanimación y, cuando fuese necesario, para ayudar a anunciar la muerte.

Para las unidades asignadas al control, a los familiares no se les dio la opción de rutina para estar presente durante el RCP, en cambio, los jefes del equipo médico interactuaron con los miembros de la familia de la manera estándar, durante el RCP. Los familiares que optaron por presenciar la resucitación fueron llevados a la sala donde se estába realizando. Los familiares que optaron por no presenciar la resurrección fueron trasladados a otra habitación de la casa o se sacaron fuera del hogar si el espacio interior no era insuficiente.

El estudio fue aprobado por la junta de revisión institucional (Comité de Protection des Personnes Ile-de-France 10).). Todos los familiares que participaron en el estudio dieron su consentimiento informado antes de la partida del equipo de atención medica desde su hogar. Los autores asumen la responsabilidad de la integridad y exactitud de los datos y análisis y por la fidelidad del estudio para el protocolo, que está disponible en NEJM.org.

Evaluación de Seguimiento y psicológica de los familiares

Noventa días después de la reanimación, un psicólogo capacitado que no estaba al tanto de las asignaciones de los grupos de estudio preguntó a los familiares inscritos que contestaran un cuestionario estructurado por teléfono. El entrevistador le preguntó a los familiares para completar la esclala de impacto del evento – Impact of Event Scale (IES) y la escla hospitalaria de ansiedad y deresion – Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). Un familiar fue considerado inalcanzable ya quecdespués de 15 llamadas telefónicas no se logro obtener respuesta.

El IES ha sido ampliamente utilizado durante muchos años y es fiable en una amplia gama de acontecimientos traumáticos.

El punto final primario fue la proporción de familiares relacionados con los síntomas de trastorno de estrés postraumático (según lo indicado por una puntuación superior a 30 de la IES) en el día 90, de acuerdo con informes anteriores

Los análisis secundarios

Los objetivos secundarios incluyeron el efecto de la presencia de la familia en los esfuerzos médicos de reanimación, el bienestar del equipo de atención medica, y la aparición de reclamaciones médico-legales. Los datos demográficos y clínicos de los pacientes resucitados fueron registrados de acuerdo al estilo Utstein. Una serie de artículos fueron registrados que reflejan comportamientos de los familiares y el tipo de procedimientos invasivo presenciado por el familiar durante el RCP. El nivel de estrés emocional en el equipo médico se evaluó después de cada resucitación con el uso de una escala analógica visual y un cuestionario. 

RESULADOS

En el grupo de intervención, 211 de los 266 parientes (79%) fueron testigos del RCP, en comparación con el grupo de control donde fueron 131 de los 304 parientes (43%). En la intención de tratar el análizar, la frecuencia de los síntomas relacionados con el trastorno de estrés postraumático fue significativamente mayor en el grupo de control que en el grupo de intervención y entre los miembros de la familia que no vieron el RCP que entre los que si lo hicieron. Los familiares que no habian visto el RCP tenían síntomas de ansiedad y depresión con más frecuencia que los que si lo hicieron y fueron testigos del RCP. Que los Familiares fueran testigos del RCP no afectó las características de reanimación, la supervivencia del paciente, o el nivel de estrés emocional en el equipo médico y no dio lugar a reclamaciones médico-legales.

La interferencia por miembros de la familia

Los datos sobre el comportamiento de los miembros de la familia y de los procedimientos invasivos que presenciaron durante la reanimación se presentan en la Tabla S2 en el anexo complementario .Muy pocos miembros de la familia eran agresivos o estuvieron en conflicto con el equipo médico.Veintidós de los 186 miembros de las familias que no vieron el RCP (12%) expresó su pesar por no haber estado presente, en comparación con 9 de los 289 familiares que fueron testigos del RCP (3%) que lamentaba estar presente 

La evaluación de Estrés de los Equipos Médicos

No se encontraron diferencias significativas en los niveles de estrés de acuerdo con la situación de presencia por parte de la familia

Los conflictos medicolegales

Con un seguimiento medio de 20 ± 5 meses, no hubo reclamos por daños y perjuicios de cualquier miembro de la familia que participan ni hubo conflictos médico-legales. Hemos recibido una carta de agradecimiento de un familiar del grupo de control que observó el RCP.

 

 
 

CONCLUSIONES

La presencia de la familia durante el RCP se asoció con resultados positivos en las variables psicológicas y no interfirió con los esfuerzos médicos, o en el aumento del estrés en el equipo de atención medica, o dio lugar a conflictos médico-legales. (Financiado por el Programme Hospitalier de Recherche Clinique 2008 of the French Ministry of Health )

Fuente: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1203366?query=TOC&&

ORIGINAL ARTICLE

Family Presence during Cardiopulmonary Resuscitation

Patricia Jabre, M.D., Ph.D., Vanessa Belpomme, M.D., Elie Azoulay, M.D., Ph.D., Line Jacob, M.D., Lionel Bertrand, M.D., Frederic Lapostolle, M.D., Ph.D., Karim Tazarourte, M.D., Ph.D., Guillem Bouilleau, M.D., Virginie Pinaud, M.D., Claire Broche, M.D., Domitille Normand, M.S., Thierry Baubet, M.D., Ph.D., Agnes Ricard-Hibon, M.D., Ph.D., Jacques Istria, M.D., Alexandra Beltramini, M.D., Armelle Alheritiere, M.D., Nathalie Assez, M.D., Lionel Nace, M.D., Benoit Vivien, M.D., Ph.D., Laurent Turi, M.D., Stephane Launay, M.D., Michel Desmaizieres, M.D., Stephen W. Borron, M.D., Eric Vicaut, M.D., Ph.D., and Frederic Adnet, M.D., Ph.D.

N Engl J Med 2013; 368:1008-1018March 14, 2013DOI: 10.1056/NEJMoa1203366

Presencia de la familia durante la reanimación cardiopulmonar

Estudio Completo: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1203366?query=TOC&&#t=articleBackground

FUENTE DE INFORMACIÓN

Asistencia Pública-Hospitales de París (AP-HP), el Servicio Auxiliar d’Médicale d’Urgence (SAMU) (PJ, FL, DN, AA, MD, FA) y AP-HP, Servicio de Psychiatrie (TB), Avicenne Hôpital, Bobigny, Unité INSERM 970, Centre de Recherche cardiovasculaire de París, Université Paris Descartes (PJ), AP-HP, SAMU de Paris, Hospital Necker-Enfants Malades (PJ, BV), AP-HP, médicale Reanimación, Hospital Saint-Louis (EA), AP-HP, Lariboisière Hôpital (CB) y AP-HP, Unité de Recherche Clinique, Hospital Fernand Widal (EV), París, AP-HP, Hôpital Beaujon de Clichy (VB, AR-H .), AP-HP, Hospital Henri Mondor de Créteil (LJ); Hôpital de Montauban, de Montauban (LB); Hôpital Melun, Melun (KT); Hôpital Chateauroux, Chateauroux (GB); Hôpital de Nantes, Nantes (VP); Hôpital Toulon, Toulon (JI); Hôpital de Dreux, Dreux (AB); Hospital de Lille, Lille (NA); Hôpital Nancy, Nancy (LN); Pyrennées Hôpital Comminges, Saint Gaudens (LT), y Pontoise Hôpital, Pontoise ( SL) – todo en Francia, y el Departamento de Medicina de Emergencia, Texas Tech University Health Sciences Center, El Paso (SWB).

 

 

ARTICULO DE AXEL A. TOLSTANO

MÉDICO CIRUJANO Y ASESOR DE LA HERMANDAD DE BOMBEROS

Medico cirujano, Esteban Echeverria, Canning en buenos Aires – Argentina

PAGINA PERSONAL:

http://hermandadebomberos.ning.com/profile/AxelTolstano

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